Nutrition Alert Form

1ข้อมูลผู้คัดกรอง
กรุณากรอกชื่อผู้คัดกรอง *
ตำแหน่ง* กรุณาเลือก แพทย์ พยาบาล นักโภชนาการ อื่นๆ
อื่นๆโปรดระบุ
2ข้อมูลผู้ป่วย
HN Code*
AN Code*
ชื่อผู้ป่วย*
อายุ*
เพศ* กรุณาเลือก ชาย หญิง
หอผู้ป่วย*
OPD*
ส่วนสูง*
วิธีการที่ได้มา วัด ถาม ประมาณ
น้ำหนัก(ปัจจุบัน)*
วิธีการที่ได้มา ชั่ง ถาม ประมาณ
การวินิจฉัย*
3การคัดกรองเบื้องต้น
1.กินได้น้อย*
กรุณาเลือก ไม่มี มี
2.น้ำหนักลดลง*
กรุณาเลือก ไม่มี มี
4ข้อมูลที่ใช้ในการคัดกรอง
กรุณาเลือกข้อมูลที่จะใช้คัดกรอง*
กรุณาเลือก BMI Albumin TLC
น้ำหนักและค่าดัชนีมวลกาย
(ค่าดัชนีมวลกาย (BMI)=น้ำหนัก(กก.)/ส่วนสูง(ม.*ม.))
น้ำหนัก(ปัจจุบัน)*
วิธีการที่ได้มา ชั่งในท่านอน ชั่งในท่ายืน ชั่งไม่ได้ ญาติบอก
BMI
กรุณาเลือก BMI น้อยกว่า 17.0 BMI 17.0-18.0 BMI 18.1-29.0 BMI มากกว่า 30.0
ใช้ผล Albumin*
ใช้ผล TLC (Total Lymphocyte Count)*
5รูปร่างผู้ป่วย
กรุณาเลือก ผอมมาก ผอม อ้วนมาก ปกติ-อ้วนปานกลาง
6น้ำหนักเปลี่ยนในช่วง 4 สัปดาห์
กรุณาเลือก ลดลง/ผอมลง เพิ่มขึ้น/อ้วนขึ้น ไม่ทราบ คงเดิม
7อาหารที่กินในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา
ลักษณะอาหาร กรุณาเลือก อาหารน้ำๆ อาหารเหลวๆ อาหารนุ่มกว่าปกติ อาหารเหมือนปกติ
ปริมาณอาหาร กรุณาเลือก กินน้อยมาก กินน้อยลง กินมากขึ้น กินเท่าปกติ
8อาหารต่อเนื่องมากกว่า 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา (เลือกได้มากกว่า 1 ช่อง)
ปัญหาการเคี้ยว/กลืนอาหาร
สำลัก
เคี้ยว/กลืนลำบาก/ได้อาหารสายยาง
กลืนได้ปกติ
ปัญหาระบบทางเดินอาหาร
ท้องเสีย
ปวดท้อง
ปกติ
ปัญหาระหว่างการกิน
อาเจียน
คลื่นไส้
ปกติ
9ความสามารถในเข้าถึงอาหาร
กรุณาเลือก นอนติดเตียง ต้องมีผู้ช่วยบ้าง นั่งๆนอนๆ ปกติ
10โรคที่เป็นอยู่ โดยต้องแจ้งให้นักกำหนดอาหาร/นักโภชนาการทราบ (เลือกได้มากกว่า 1 ช่อง)
DM (เบาหวาน)
Sold cancer (มะเร็งทั่วไป)
Hip Fracture (ข้อสะโพกหัก)
Stroke/CVA (อัมพาต)
Multiple Frature (กระดูกหักหลายตำแหน่ง)
CKD-ESRD (ไตเรื้อรัง)
Chronic heart failure (หัวใจล้มเหลวเรื้อรัง)
COPD (ปอดอุดกั้นเรื้อรัง)
Septicemia (ติดเชื้อในกระแสเลือด)
Malignant hematologic disease/Bone marrow transplant (มะเร็งเม็ดเลือด/ปลูกถ่ายไขกระดูก)
CLD/Cirrhosis/Hepatic encephalopathy (ตับเรื้อรัง)
severe head injury (บาดเจ็บศรีษะรุนแรง)
>= 2 to burn (แผลไฟไหม้ระดับ 2 ขึ้นไป)
>= severe pneumonia (ปอดบวมขั้นรุนแรง)
>= Critically ill (ผู้ป่วยวิกฤติ)
สรุปและบันทึกผลการคัดกรอง
• ผลรวมคะแนนทั้งหมดเท่ากับ
• ผลการคัดกรองภาวะโภชนาการเบื้องต้น
• คำแนะนำ
• SOAP NOTE: